Konsultan Rumah Sakit Independen

KONSEP DAN PRINSIP PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS (MEDICAL
STAFF BY LAWS) DI RUMAH SAKIT

2.1. Perlunya peraturan internal staf medis (medical staff bylaws)
Staf medis adalah merupakan tenaga yang mandiri, karena setiap dokter
memiliki kebebasan profesi dalam mengambil keputusan klinis pada
pasien. Dalam memutuskan tindakan medis maupun pemberian terapi
kepada pasien harus dilakukan atas kebebasan dan kemandirian profesi
dan tidak boleh atas pengaruh atau tekanan pihak lain. Kebebasan profesi
bukan diartikan kebebasan yang penuh, namun masih harus tetap terikat
dengan standar profesi, standar kompetensi dan standar pelayanan
medis.

Di sisi lain, staf medis dalam memberikan pelayanan tidak terikat dengan
jam kerja, khususnya untuk kasus gawat darurat. Tenaga kesehatan
lainnya yang bekerja di rumah sakit terikat dengan jam dinas dan jam
kerja, yang diatur sesuai jadwal dinasnya dan peraturan kepegawaian
rumah sakit. Selain itu tenaga kesehatan lainnya terikat dengan unit kerja
dan bertanggung jawab terhadap kepala unit kerja. Sebagai contoh
tenaga perawat yang dinas di poliklinik, selama satu hari perawat tersebut
akan memberikan pelayanan di poliklinik. Namun untuk staf medis dalam
waktu satu hari bisa berpindah tempat kerja lebih dari satu.

Di pagi hari, staf medis tersebut bisa memberikan pelayanan di poliklinik
atau unit rawat jalan, di siang hari bisa di unit rawat inap dan di malam hari
bisa di unit kamar operasi. Jadi staf medis kecuali staf medis yang bekerja
di penunjang medis mobilitasnya sangat tinggi. dalam memberikan
pelayanan sesuai dengan standar. Sehingga peraturan kepegawaian
rumah sakit tidak dapat diterapkan seluruhnya untuk staf medis. Oleh
karena itu perlu ada peraturan tersendiri yang dapat mengatur staf medis
secara internal.

Di lain pihak, profesi medis diharapkan dapat melakukan self governing,
self controlling dan self disciplining. Tujuan pengaturan diri sendiri tersebut
adalah untuk menjaga mutu staf medis. Sejalan hal tersebut untuk
menjaga mutu staf medis maka rumah sakit memerlukan medical staff
bylaws.

2.2. Pengertian Medical staff bylaws
Terjemahan “bylaws” sampai sekarang masih banyak pendapat. Beberapa
terjemahan bylaws adalah: konstitusi, statuta, anggaran dasar dan
peraturan internal. Konstitusi, statuta dan anggaran dasar sama-sama
berarti produk internal tertinggi yang mengatur suatu organisasi atau
institusi, Namun masing-masing istilah lazim digunakan pada jenis
organisasi atau institusi yang berbeda.

Konstitusi adalah produk hukum tertinggi dalam suatu Negara, karena itu
istilah konstitusi terlalu tinggi jika digunakan juga untuk rumah sakit.
Anggaran Dasar lazim digunakan untuk Perkumpulan, Yayasan atau
Badan Hukum seperti Perseroan Terbatas (PT) dan lain-lain.
Statuta saat ini lazim digunakan untuk Perguruan Tinggi. Istilah statuta
berasal dari Belanda statutan yang berarti anggaran dasar perkumpulan.
Di samping itu, The New Grolier Webster International Dictionary
menjelaskan arti Statuta dalam bahasa Inggris sebagai “A Permanent rule
or law enacted by the governing body of a corporation or institution”
Untuk rumah sakit, istilah statuta sudah digunakan dalam Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor 297/Menkes/SK/VI/1999 tentang Statuta
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo. Untuk staf medis, istilah statuta kurang
tepat karena penggunaan statuta sering dikaitkan dengan badan hukum
institusi sedangkan staf medis tidaklah berbentuk badan hukum, karena
itu istilah statuta tidak tepat digunakan untuk medical staff bylaws.
Mengacu kepada pengertian bylaws rumah sakit yang merupakan produk
hukum dari suatu organ yang lebih tinggi dari direktur rumah sakit, dan
konsekuensi logisnya adalah bylaws tersebut tidak memuat hal-hal yang
bersifat teknis manajerial seperti halnya “standard operating procedure”

suatu “technical task” tertentu atau “job description” seseorang. Maka
medical staff bylaws rumah sakit juga dapat diartikan merupakan produk
hukum tertinggi di staf medis. Karena itu medical staff bylaws tidak
mengatur standard operating prosedur atau ketentuan teknis lainnya.
Berdasarkan uraian tersebut diatas maka dapat ditarik kesimpulan
sebagai berikut:

a. Medical staff bylaws adalah suatu peraturan organisasi staf medis dan
komite medis di rumah sakit yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit
atau Governing Body;

b. Medical staff bylaws bukan merupakan kumpulan peraturan teknis
administrasi medis ataupun teknis medis di rumah sakit. Oleh karena
itu standard operating prosedure, standar pelayanan medis bukan
merupakan medical staff bylaws tetapi lebih merupakan kebijakan
teknis operasional pelayanan medis;

c. Medical staff bylaws mengatur pengorganisasian staf medis, komite
medis, peran, tugas dan kewenangan staf medis.
d. Medical staff bylaws tidak mengatur manajemen keuangan dan
peralatan medis

e. Medical staff bylaws , Rules and Regulations adalah kerangka
(framework) untuk pengaturan diri sendiri (self-governance) oleh staf
medik yang dapat diterima secara umum. Kerangka itu menetapkan
tugas, kewajiban, kewenangan, tanggung jawab, kelompok staf medis
dan komite medis.

f. Yang dimaksud dengan staf medis dalam medical staff bylaws adalah
dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis.

2.3. Fungsi
Medical staff bylaws mempunyai fungsi sebagai berikut:
2.3.1. Menggambarkan pengorganisasian staf medis di rumah sakit.
2.3.2. Memuat prosedur persyaratan dan penerimaan tenaga medis di
rumah sakit
2.3.3. Mengatur mekanisme peer review, reapoinment, kewenangan yang
diberikan (clinical privileges) dan pendisiplinan.
2.3.4. Memuat prosedur pengajuan permohonan sebagai staff medis
2.3.5. Sebagai acuan pemberian pelayanan berdasarkan standar profesi
dan kode etik profesi medis.

2.4. Tujuan
Medical staff bylaws mempunyai tujuan sebagai berikut :
Umum :
Sebagai pedoman bagi rumah sakit dalam meningkatkan mutu pelayanan
medis di rumah sakit.
Khusus
2.4.1. Tercapainya kerjasama yang baik antara staf medis dengan pemilik
rumah sakit atau yang mewakili dan antara staff medis dengan
Direktur/ Pimpinan rumah sakit.
2.4.2. Tercapainya sinergisme antara manajemen dan profesi medis untuk
kepentingan pasien.
2.4.3. Terciptanya tanggung jawab staf medis terhadap mutu pelayanan
medis di rumah sakit.
III. MATERI DAN SUBSTANSI PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
(MEDICAL STAF BYLAWS)
Medical staff bylaws adalah “tailor made” dan medical staff bylaws adalah
merupakan peraturan yang mengatur staf medis. Mengacu kedua hal tersebut
maka dapat disimpulkan bahwa walaupun medical staff bylaws bersifat “tailor
made”, namun tetap diperlukan acuan hal-hal apa saja yang perlu diatur di
dalam medical staff bylaws dengan tujuan untuk menjaga mutu profesi medis.
Mengingat staf medis adalah profesi mandiri maka dalam menyusun medical
staff bylaws perlu pula memperhatikan ciri-ciri profesi. Selain itu, sebagaimana
diuraikan diatas bahwa medical staff bylaws, adalah tailor made maka materi
dan substansi tidak mungkin disamakan antara satu rumah sakit dengan rumah
sakit lainnya. Namun paling tidak harus ada subtansi minimal yang harus
dicantumkan dalam peraturan internal staf medis (medical staff bylaws )
tersebut.
Substansi minimal tersebut meliputi substansi inti (core content) dan substansi
khusus local (local specifics). Core content adalah nilai-nilai fundamental yang
dianut secara universal dalam menjalankan profesi medis, seperti asas-asas
etika medis, asas-asas profesionalisme (kompetensi, efikasi, aman bagi
pasien), pelayanan yang bermutu (quality, efficiency, equity), akuntabilitas dan
sebaginya. Local spesifict adalah hal-hal yang khusus berlaku dalam
lingkungan rumah sakit tertentu.

Berdasarkan hal tersebut diatas substansi medical staf laws sebagai
berikut :
Umum :
Uraian tentang staf medis, kelompok staf medis dan komite medis yang ada
di rumah sakit.
Uraian tentang garis-garis besar tugas dan tanggung jawab staf medis.
Pernyataan tentang kewajiban bagi semua staf medis untuk mentaati dan
menjalankan ketentuan-ketentuan etika profesi medis, etika rumah sakit,
hospital staff bylaws rumah sakit dan peraturan-peraturan pelaksana yang
ditetapkan berdasar medical staff bylaws ini
.
Kerangka Tugas dan kewajiban
Tugas dan kewajiban Komite Medis secara umum adalah :
Menyusun, mengevaluasi dan jika perlu mengusulkan perubahan pada
medical staff bylaws.
Menetapkan standar pelayanan medis yang dibuat oleh kelompok staf
medis.
Menentukan Kebijakan umum dalam melaksanakan pelayanan medis
secara profesional.
Mengusulkan rencana pengembangan sumber daya manusia dan teknologi
untuk profesi medis.
Persyaratan dan tata cara :
Seleksi dan penapisan terhadap dokter/dokter gigi yang akan bekerja di
rumah sakit
Penetapan kewenangan klinis (clinical priviledges) bagi masing-masing
dokter/dokter gigi yang bekerja di rumah sakit sesuai kebutuhan rumah sakit.
Tenaga dokter/dokter gigi yang diterima bekerja di rumah sakit, harus sesuai
dengan sertifikasi, registrasi, perizinan, kompetensi, pengalaman,
keterampilan, kesehatan, dan perilaku etikanya.
Pemantauan dan pengamatan, bahwa dokter yang diberikan kewenangan
klinis (clinical priviledges) seperti yang ditetapkan memang benar-benar
melakuakn tindakan medik dalam batas-batas izin yang diberikan kepadanya.
Sanksi terhadap dokter yang di putuskan melanggar disiplin. Atau berperilaku
tidak baik, yang memberikan pelayanan medis dan atau tindakan medis yang
tidak sesuai dengan izin yang diberikan, yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan, yang secara profesional tidak kompeten atau tidak kompeten lagi,
atau yang melanggar ketentuan-ketentuan dalam medical staff bylaws.

Aturan Staf Medis
Aturan staf medis merupakan lampiran medical staff bylawsnya. Yang diatur
didalam aturan staff medis adalah kewajiban staf medis yang terkait dengan
pemberian pelayanan kesehatan di rumah sakit, antara lain sebagai berikut:
Kewajiban staf medis untuk mematuhi ketentuan pelaksanaan praktik
kedokteran.
Kewajiban Staf Medis untuk mematuhi Standar Profesi.
Kewajiban Staf Medis untuk mematuhi Standar Pelayanan dan Standar
Prosedur Operasional.
Kewajiban Staf medis untuk mematuhi kebijakan rumah sakit tentang rekam
medis.
Kewajiban Staf medis untuk mematuhi kebijakan rumah sakit tentang
informed consent.
Ketentuan untuk mematuhi kebijakan rumah sakit tentang rahasia
kedokteran.
Kewajiban staf medis untuk mematuhi kebijakan rumah sakit tentang obat
dan formularium rumah sakit.

IV. FORMAT DAN SUBSTANSI PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
(MEDICAL STAFF BYLAWS)
Format dan subtansi untuk medical staff bylaws sebagai berikut :

RUMAH SAKIT XYZ
PENDAHULUAN
Mukadimah memberi gambaran mengenai RS XYZ dan organisasi staf medis di
rumah sakit tersebut secara garis besar.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Bab I adalah pengertian yang memuat penjelasan tentang istilah-istilah dan
konsep-konsep yang digunakan dalam medical staff bylaws.
BAB II
NAMA, TUJUAN, TANGGUNG JAWAB
Nama :
Memuat jati diri organisasi staf medis RS XYZ yang terdiri dari nama, jenis dan
kelas rumah sakit, lokasi/alamat.

Tujuan :
Yang dimaksud tujuan disini adalah tujuan dari pengorganisasian staf medis.
Untuk mengisi pasal ini dapat melihat Pedoman Pengorganisasian Staf Medis dan
Komite Medis di Rumah sakit.
Tanggung Jawab :
Yang dimaksud dengan tanggung jawab adalah tanggung jawab organisasi staf
medis kepada Direktur rumah sakit dan Pemilik/Governing Board. Acuan tanggung
jawab bisa dilihat di pedoman pengorganisasian staf medis dan komite medis di
rumah sakit.
BAB III
PENGANGKATAN STAF MEDIS DAN PENGANGKATAN KEMBALI
Dalam bab ini diuraikan bahwa Kelompok Staf Medis (KSM) wajib membuat tata
cara dan persyaratan (administrasi dan kompetensi) untuk pengangkatan staf
medis dan pengangkatan kembali. Acuan penyusunan adalah standar profesi dan
standar kompetensi yang dikembangkan oleh masing-masing perhimpunan
profesi. Dalam pengangkatan dan pengangkatan kembali staf medis agar dibuat
aturan apa dan bagaimana peran dan tugas sub komite kredensial, komite medis,
ketua Kelompok Staf Medis dan Direktur Pelayanan Medik/Penanggung jawab
bidang pelayanan medik
BAB IV
KATEGORI STAF MEDIS
Kategori staf medis di rumah sakit terkait dengan status hubungan kerja,
kewenangan dan tanggung jawab staf medis tersebut. Kategori staf medis antara
lain : dokter tetap, organik, paruh waktu, tamu, spesialis konsultan, staf pengajar,
dokter umum di unit gawat darurat, dokter umum di unit pelayanan intensif dan lain
sebagainya. Masing-masing katagori agar dijelaskan pengertiannya, kualifikasi,
hak dan tanggung jawabnya.
BAB V
KEWENANGAN KLINIS
(CLINICAL PRIVILEGES)
Bab ini mengatur mengenai pemberian kewenangan klinis untuk masing-masing
dokter/dokter gigi. Pada bab ini perlu dijelaskan mengenai gambaran umum
tentang kewenangan klinis (clinical privileges), pengaturan temporary privileges,
emergency privileges, provisional privileges. Dalam bab ini diatur pula prosedur
tentang pemberian dan pengakhiran “previlege” sebagai anggota staf medik

BAB VI
PEMBINAAN
Bab VI ini mengatur pembinaan melalui tindakan korektif yang terkait dengan
pelaksanaan pemberian kewenangan klinis (clinical privileges). Hal-hal yang perlu
diatur antara lain adalah bagaimana melakukan investigasi, pelaporan,
penangguhan dan lain sebagainya.
BAB VII
PENGORGANISASIAN STAF MEDIS DAN KOMITE MEDIS
Bab ini mengatur mengenai pengorganisasian staf medis, organisasi, tugas dan
fungsi masa jabatan Komite Medis dan Sub Komite yang ada dibawah Komite
Medis. Pedoman pengorganisasian staf medis dan komite medis di rumah sakit
sebagaimana terlampir pada Lampiran II.
BAB VIII
R A P A T
Bab ini mengatur mengenai rapat yaitu jadwal rapat rutin, kapan perlu ada rapat
khusus, ketentuan jumlah quorum persyaratan rapat, notulen rapat, prosedur rapat
dan peserta rapat, persyaratan menghadiri rapat dan lain sebagainya.
BAB IX
KERAHASIAAN DAN INFORMASI MEDIS
Bab ini mengatur tentang kerahasiaan pasien dan pemberitahuan informasi medis.
Pengaturan ini terkait dengan hak dan kewajiban rumah sakit, dokter, dokter gigi,
dokter spesialis, dokter gigi spesialis, dan pasien.
BAB X
PENGAWASAN
Pelaksanaan pengawasan terhadap etik dan mutu diatur pada bab ini. Mulai dari
siapa yang akan melaksanakan, bagaimana melaksanakan, bagaimana laporan
monitoring dibuat dan ditindak lanjuti.
BAB XI
KETENTUAN PERUBAHAN
Bab ini mengatur review dan perubahan medical staff bylaws , kapan, siapa yang
mempunyai kewenangan, dan bagaimana mekanisme perubahan medical staf by
laws .

BAB XII
P E N U T U P
Yang diatur disini terkait dengan pemberlakukan Medical Staff By Laws.
Lampiran :

Aturan Staf Medis
Yang dituangkan didalam aturan staf medis antara lain adalah :
1. Kewajiban memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi,
standar pelayanan, dan standar prosedur operasional serta kebutuhan medis
pasien.
2. Kewajiban merujuk pasien ke dokter, dokter spesialis, dokter gigi atau dokter
gigi spesialis lain yang mempunyai keahlian atau kemampuan yang lebih baik,
apabila tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan.
3. Kewajiban merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien,
bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia.
4. Kewajiban melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan,
kecuali bila ia yakin ada orang lain yang bertugas dan mampu melakukannya.
5. Kewajiban menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu
kedokteran atau kedokteran gigi.
6. Kewajiban untuk menunjuk staf medis lain dalam keahlian yang sama sebagai
pengganti apabila berhalangan, jika tidak harus diinformasikan kepada pasien
yang bersangkutan.
7. Kewajiban untuk memberikan penjelasan secara lengkap kepada pasien
sebelum persetujuan tindakan disetujui pasien (informed consent).
8. Kewajiban membuat rekam medis dan mematuhi petunjuk pelaksanaanya.
9. Kewajiban menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya.
10. Kewajiban untuk mematuhi kebijakan rumah sakit tentang obat dan
formularium rumah sakit.

V. LANGKAH-LANGKAH PENYUSUNAN PERATURAN INTERNAL STAF
MEDIS (MEDICAL STAFF BYLAWS).
Langkah-langkah penyusunan medical staff bylaws ini, diharapkan dapat sebagai
acuan bagi rumah sakit dalam menyusun medical staff bylaws -nya masing-masing.
Ada hal-hal yang harus diperhatikan dalam menyusun medical staff bylaws yaitu :
a.     Medical staff bylaws adalah “tailor made”
Oleh karena itu, pada waktu menyusun medical staff bylaws di rumah sakit
jangan atau hindari untuk mem-fotocopy medical staff bylaws dari rumah sakit
lain. Medical staff bylaws dari rumah sakit lain hanya sebagai acuan atau
wacana saja tidak boleh di fotocopy oleh karena medical staff bylaws dari
rumah sakit satu dengan lainnya tidak sama.
b.     Laksanakan legal audit.
Langkah penting sebelum menyusun medical staff bylaws adalah melakukan
legal audit sehingga dapat diketahui semua peraturan dan perundangan
sebagai dasar pemberian pelayanan medis di rumah sakit. Legal audit ini
bukan hanya sekedar melakukan inventarisasi peraturan yang sudah ada dan
yang belum dimiliki tetapi juga mengkaji, menelaah dan mengevaluasi semua
peraturan dan perundangan tersebut apakah sudah kadaluwarsa, apakah ada
duplikasi apakah saling bertentangan dan lain-lain.
c.     Bylaws untuk dilaksanakan bukan merupakan filosofis
Medical staf bylaws disusun bukan hanya sekedar dokumen, tetapi harus
dilaksanakan karena merupakan konstitusi staf medis. Dalam menyelesaikan
permasalahan staf medis, medical staff bylaws merupakan acuan untuk
menyelesaikannya.
a)
Langkah-langkah penyusunan sebagai berikut :
5.1 Pembentukan Tim Penyusun
Tim penyusun medical staff bylaws ini terdiri dari wakil-wakil dari kelompok
staf medis.

5.2 Pertemuan tim penyusun
Tujuan pertemuan tim penyusun ini adalah :
a. Mengetahui dan memahami medical staff bylaws .
b. Terbentuknya komitmen tim penyusun.
c. Agar tersusun rencana kerja dan prosedur kerja.
d. Penyusunan medical staff bylaws sesuai pedoman.

5.3 Melakukan legal audit.
Legal audit sebaiknya dilakukan oleh tim penyusun. Dalam melakukan legal
audit bisa meminta bantuan dari luar (konsultan) namun bisa dilakukan oleh
rumah sakit sendiri terutama bagi rumah sakit yang telah mempunyai
bagian hukum dalam struktur organisasinya.

5.4 Penyusunan draft medical staff bylaws
Draft hospital bylaws disusun dengan mengacu badan hukum pemilik rumah
sakit, perundangan-undangan tentang kesehatan dan perumahsakitan serta
hasil dari legal audit.

5.5 Pembahasan draft
Pembahasan draft dilakukan oleh staff medis dan komite medis.

5.6 Penyempurnaan draft medical staff bylaws

5.7 Finalisasi medical staff bylaws
Finalisasi dilakukan berupa adanya penetapan medical staff bylaws dari
pemilik

5.8 Sosialisasi medical staff bylaws
Sosialisasi ini dilakukan kepada seluruh staf medis di rumah sakit, stake
holder dan costumer (internal dan eksternal)

5.9 Monitoring dan evaluasi
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan medical staff bylaws dilakukan sesuai
dengan pengawasan yang diatur pada medical staff bylaws.